本刊记者 冯璐 吴燕婷／文
根据近日发改委、卫生部等六部委联合发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称“意见”），今后个人负担大病费用至少报销一半，且无需为此额外缴费，由政府主导、商业保险机构承办的大病医保制度即将全面铺开。
业内人士认为，大病医保“商办”将实现政府、患者、企业等多方共赢，在进一步完善我国医疗保障体系的同时，也将催生出更加科学、专业的医保基金市场运作模式，提速我国新医改进程。
不过，大病医保“商办”也可能滋生医院过度医疗等不良现象，需进一步制定细则，完善医保“商办”模式，最终实现医保基金的有效利用。
破除大病保障短板
新政规定，在基本医保已报销的基础上，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用再次报销，要求实际报销比例不低于50%。
业内人士认为，《意见》的推行将补上大病保障这一“短板”，使我国多层次、多形式的医保体系渐趋完善。
据国泰君安统计，我国覆盖8.3亿人的新农合和2.2亿人的城镇居民医保最高报销额在3万〜10万元之间，而恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、肾衰竭等一些重大疾病治疗费用远超10万元。由此，大病救助带来的因病致贫、因病返贫等现象并不鲜见。
在资金来源方面，新政要求从医保基金结余中筹措，不再额外增加个人缴费负担。“这样一来，既减轻了大病患者的经济负担，也使得医保基金结余得以盘活。”广东省卫生厅医政处原处长、广东省医院协会副秘书长翟祖唐告诉记者。
国务院医改办公室主任孙志刚在接受媒体采访时表示，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。根据审计署公布的数据，2011年，全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保基金三项基金累计结余1363.78亿元。
探路大病医保“商办”是新政的另一重要亮点。
根据《意见》，城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式。由此，国家大病保险告别传统的政府统筹管理模式，改由商业保险机构承办，并遵循“收支平衡、保本微利”的原则。这意味着，由政府主导、商业保险机构承办的大病医保制度全面铺开。
医保“商办”提速医改
多位受访专家指出，大病医保“商办”的推广将为政府、患者、企业等主体都带来一系列福音，产生多方共赢的积极效果，新医改“病有所医”目标的实现进程也将随之加速。
“医保‘商办’的核心在于大病报销比例的大幅提高，这等于是国家在十八大召开前为民众发了一个政策‘红包’，同时也是国家加大民生建设展现的积极姿态。”广东省省情调研中心主任助理王建国说，根据《社保“十二五”规划纲要》，到2015年，医保住院报销比例要达到75%，《意见》出台正表明我国已经朝这一目标迈进了很大一步。
事实上，不少地方早已开始试水大病医保“商办”，如广东湛江、广州番禺、河南洛阳、江苏江阴等地，为各地探索大病医保“商办”提供了借鉴样本。
“以‘湛江模式’为例，政府从社保基金中提取部分经费购买商业保险，就收到了很好的实践效果，当地城乡居民享受同等医保待遇，并使整体保障水平逐步提高。”王建国说，不过，湛江模式适用于城乡医保标准统一的地区，一些推广阻力仍有待克服。
来自于湛江社保基金管理局的数据显示，2011年湛江政策范围内实际平均报销比例达58%，而医保“商办”制度建立前的2008年实际平均报销比例为38.1%；人均报销住院费用从2008年的1405.8元提高到2011年的2242元，提高了62%。
我国多地试点经验证明，大病医保“商办”能充分发挥商业机构的专业服务效能，大大提高大病保险的资金利用效率。国务院医改办公室主任孙志刚就曾在公开场合表示，医保“商办”能充分利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。
同时，商业保险机构也能从中分一杯羹，居民医保基金的投入，将为其带来保费、信誉、客户资源等综合效应。据悉，在湛江试点后，人保健康在当地商业健康保险市场份额超75%，另外，通过对政府委托客户资源进行深度开发，积极拓展优质的团体和个人健康保险业务，其年均保费增速高达35%。
业内人士还指出，大病保险“商办”有望为大病种药企带来长期利好。商业大病保险促进医疗消费增长，恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、肾衰竭等制药企业将全面收益。
新政落地需制定细则
王建国认为，医保“商办”的实质是改变医保基金的运作机制，将医保基金从政府转交到市场去运作，从而在“公益”与“市场”的平衡中，更加科学、成熟地管理医保基金。
不过，他也表示，不管医保基金的运作机制如何变化，最终资金还是要回流到医院，医疗体制的结构性矛盾仍值得关注，要进一步实现医保基金的合理使用，还需从根本上改变公立医院的趋利性。
“医保‘商办’释放和刺激了医疗需求，而90%的医保基金都是在公立医院使用，因此，新政推行可能会让公立医院人满为患，与之相伴的是，患者乱开药、医院过度医疗等不良现象会加重，浪费了有限的医疗资源。”王建国说。
对此，王建国提出，美国模式值得借鉴。由保险公司直接派驻员工在医院进行监管等日常对接工作，政府放手让保险公司出面直接与医院进行结算等谈判，从而形成双方制衡，实现医保基金的有效利用。实际上，“湛江模式”在一定程度上与美国模式类似。
此外，医保基金的资金来源尚未有明确的出资分割规定，这也可能会减弱部分地区推行医保“商办”的动力。
王建国认为，广东等很多发达地区的医保相关费用一般都是由地方财政负担，而且部分地方的医保基金并没有结余，如果在动力方面没有制度设计，如对部分地区实行中央财政转移支付等，医保“商办”很容易在地方沦为一纸空文。
一名商保从业人员告诉记者，作为商业机构，保险公司承保首先要考虑“有利可图”。如果大病保险利润率偏低，那必定会降低保险公司的积极性。所以，政府与机构之间关于保费、赔付门槛等的商榷，可能成为地方推行医保“商办”面临的首要问题。
此外，为了防止医保基金“商办”可能导致的资金流失，王建国建议，进一步提高保险公司对基金管理的参与程度，同时让医保基金信息更加透明阳光，通过进一步细则的制定来明确监督主体和使用标准等内容。
