本刊记者 梁敉静／文
近日，一位读者向本刊记者反映，几年前，其朋友的亲戚患病住院，先前并没有查出是糖尿病，而医院误以感冒救治，注射了葡萄糖，致使该患者在治疗过程中“意外”去世。事后，医院不承认自己有责任，给予10万元适当“补偿”，事情不了了之。
“这种事情很多，是医生一个人的问题吗？这种事情是大面积发生的，不是个人能解决的，不是追究个人责任就能解决的。”这位读者说。
今年以来发生的多起医护人员受到攻击的事件，将医患关系再一次推向了舆论的风口浪尖。随着人们对医患关系纠纷解决机制这一问题讨论的深入，医疗责任保险，频频出现在讨论的议题之中。
多数消费者认为，医院应当投保医疗责任保险，它不但能够给消费者吃一颗“定心丸”，也能为医院分担一些风险。在记者调查过程中，医院方面对医疗责任保险三缄其口。而几家开展医疗责任保险这一险种的保险公司则表示，这一险种的运营情况并不好。几位受访专家认为，需要强制实施医疗责任保险，另有一些专家认为，目前强制实施这一险种的条件并不成熟。
记者在调查中发现，作为责任保险“家族”中的一员，医疗责任保险也秉承了某些责任保险“叫好不叫座”的“血统”。
“第三方”调解效果显著
几位受访专家表示，保险是市场经济条件下进行风险管理的基本手段，充分发挥保险的作用，有利于化解医疗风险，提高医疗机构风险管理能力；有利于缓解医患矛盾，维护正常的医疗经营秩序；有利于发挥市场机制作用，推进医药卫生体制改革；有利于切实维护各方权益。
“近年来，保监会会同相关部委一直在推动包括医疗责任保险在内的责任保险发展。特别是2006年，《国务院关于保险业改革发展的若干意见》发布以后，责任保险迎来了新的发展机遇。在医疗责任保险方面，保监会这几年主要是与卫生部、国家医药管理局联合发布相关通知，选择重点地区和重点行业进行试点。”保监会财产保险监管部产品处处长曹海菁在接受本刊记者采访时表示。
“发挥保险的社会管理功能，责任保险首当其冲，这几年，保监会推动行业在医疗、环保、旅游、食品安全等十几个领域推进相关责任保险工作。”曹海菁说，“医疗责任保险目前最主要的试点在北京、上海、江苏和江西等地区。上述试点地区均建立了解决医患矛盾的第三方调处机制。”曹海菁说。
记者了解到，2005年1月1日，北京市在市属非营利性医疗机构中正式推行医疗责任保险。
曹海菁介绍试点情况时称：“2005年保监会会同卫生部率先选择北京地区对医疗责任保险进行试点。试点主要发挥医疗责任险两方面的作用。”
“一方面，发挥保险的补偿功能，医疗责任险的投保医院如果发生保险赔偿责任，保险公司及时提供理赔服务；另外一方面，是发挥责任保险特有的社会管理功能。”他说，“也就是保险公司协助建立了解决医患纠纷的第三方调处机制。调处机制由法律专家、医疗专家、保险公司理赔人员等组成。”
“一旦出现医患矛盾，患者可通过调处机制向医疗专家了解是否属于医院的责任，再通过法律专家了解自己享有哪些合法权益，并咨询保险公司将会得到多少赔偿。”他说。
“调处机制除了发挥上述功能外，由于其属于医院、患者外的第三方机构，也起到了‘减压器’的作用。”曹海菁说，“有时，患者或患者家属在发生医疗事故后，情绪十分不稳定，很多情况下他们并不一定是认为医院有多大责任，而是不能相信这一事实。不少案例表明，患者怒气冲冲来了，经过医疗专家、法律专家、保险公司的解释，情绪稳定后，事情也就好解决了。”
因此，一旦确定是医疗事故，患者不仅能得到经济补偿，还有专业机构提供咨询服务，这对稳定患者及家属情绪，有效解决医患矛盾发挥了很好的作用。
医疗责任保险在实践中起到的作用，在几位受访业内人士看来，毋庸置疑。
几位业内人士均表示，患者一方在医疗责任事故发生后，医疗责任保险能够使其在“合理的时间内得到合理的赔付”，起到了基本的经济保障作用，借助商业保险有效解决医患纠纷，从长远来看，对于医疗机构和该行业的发展，也能起到推动作用。
曹海菁对本刊记者表示：“医疗责任险同时可将相关医疗风险前置，比如参保医院，相应医疗条件要到达一个标准，医生级别需要到达相应标准，承保前的承保标准就是风险前置的一项，不具备条件的不能参加保险。另外还有奖优罚劣功能，比如医院医疗事故多了，保费相应上涨，少了就降低保费，形成差异化管理。”
投保情况不容乐观
记者了解到，医疗责任保险在中国的发展有20多年的历史，20世纪90年代末，医疗责任保险初现雏形，随后在北京、上海、深圳、云南等地开展。然而，一直以来，这一险种在全国开展的情况并不乐观。
“对于这一险种，各个参与的保险公司的试点反映，效果很好。但是如果在全国范围内推广开来，并保障这一险种发展的延续性，需要政府支持、政策引导，如果单靠商业保险一方面的力量，无法很快向全国铺开。”曹海菁说。
对于这一险种的进展情况，另一位业内人士的说法更为露骨：“如果某一地区对这一险种需求旺盛，医院找到保险公司，公司当年开展医疗责任保险，一般摆脱不了第一年开始进行，第二年亏损，第三年‘关门’的厄运。”
据曹海菁透露，上述在北京试点的医疗责任调解机制运行一段时间以后，出现了问题：保险公司赔付额过大。
曹海菁说，“保险公司作为经营主体，当然要顾到盈利问题，所以，一些保险公司在做了一两年后，积极性就有所减弱。”
记者对北京市目前开展这一险种业务的保险公司进行了调查，发现这一险种不但占业务量比重小，而且经营压力普遍很大，投保情况不尽如人意。
平安保险公司从1995年就开始涉足医疗事故责任保险。平安产险责任信用险部负责人对本刊记者表示，目前医疗责任险的保费规模呈逐年快速上升的趋势，市场需求旺盛，平安已在天津、河南、厦门、江苏、海南等多地进行了地区性统保，但赔付率较高，加上经营成本及各项费用支出，保险公司处于长期亏损状态，险种经营压力大。
一些中小型保险公司则表示，这一险种业务开展以来，鲜少有人问津。
医院险企各有苦衷
记者在采访中了解到，由于医疗责任风险较大，赔付率高，许多保险公司都不愿意承保，即使承保，也在合同中规定了较高的保费，而这又是导致医院方面不愿意投保的重要原因之一。
几位受访者表示，目前医疗责任保险市场出现逆向选择的情况：医疗技术水平高、级别高的医院不愿投保，而医疗技术水平相对较低的中小型医院投保，承保风险加大，打击了保险公司发展医疗责任保险的积极性。
而一些医疗研究机构认为，目前市场上的医疗责任保险险种单一，很难满足医疗机构不同的需求，该险种发展时间短，保险公司对于医疗市场情况了解不足，积累经验少，导致其在厘定费率方面不科学，不切实际，有可能造成医院支付的保费高于医疗机构应当赔付的数额，打击了医院投保的积极性。
北京工商大学保险学系主任王绪瑾在谈到该问题时，对本刊记者表示，医疗责任保险发展缓慢的原因之一是这一险种在中国发展时间较短，除此之外，还有其他更复杂和深层次的阻碍因素。
他说：“有一个理解上的误区，医疗责任险实际上是以医疗机构或医务机构为被保险人，以被保险人因在执业过程中，由于过失对病人应付的赔偿责任为保险标的的保险。并不是把医院的所有责任都包下来，比如过失问题是要赔付，而故意是不赔付的，还有其他不予赔付的情况，并不是把所有责任都转嫁给保险公司。”
记者在调查中了解到，实际上，这也是某些医院不愿投保的原因之一。
“第二个原因是国家法律法规不完善，这一问题导致责任风险很有限，投保率降低。”他说，“第三，最重要的就是现在医疗责任保险的发展环境不好。”
“还有一个问题，医院目前就是事业单位，本身就不盈利，那么这些费用（保费）谁来支付？”他说，“政府政策没有特别支持，医院本身不盈利，还要承担保费支出，负担就会很重。”
中央财经大学保险学院院长郝演苏在接受本刊记者采访时则表示，医疗责任保险发展情况不是很好，导致这一结果的重要原因是，中国没有独立的医疗责任鉴定机构。
“目前医疗责任鉴定机构就是医疗部门，保险考虑的是公平原则，自己给自己定，有道德风险。”郝演苏说。
王绪瑾对这一观点表示认同，“医疗事故发生后的第三方鉴定机构问题非常重要。如果医疗事故发生，认定医院有责任，那么对医生、医院都会造成不好影响，但如果医院没有责任，保险公司又不赔，第三方鉴定机构的重要性不言而喻。”
郝演苏认为，没有独立的第三方鉴定机构，是保险公司不愿意承保医疗责任保险的重要原因。“医疗责任事故和普通的事故是不一样的，医疗责任事故产生的环境是第三者不可介入的，比如手术当中，你是不能看的。医疗问题就是医疗机构单方面说话。”
是否应该强制保险
目前，业界对于强制进行医疗责任保险的呼声渐高。中国平安集团董事长马明哲就曾在2012年年初以政协委员的身份建议，在中国建立强制医疗责任保险制度。
“仅仅在几个试点进行，‘面’铺不开，无法产生大数法则的效应，形成不了规模，因此影响有限，也发展不起来。”某业内人士表示。
记者在采访中也了解到，业界不少学者呼吁，中国应当尽快建立强制医疗责任保险。近几年，许多学者和业内人士都在进行强制医疗责任保险的可行性研究。
其中，一些观点认为，商业保险要实行强制投保，一般须满足以下四个条件：风险造成的危害较大；赔偿责任较重；投保人投保该险种时存在严重逆选择行为；风险发生比较普遍。而医疗责任保险恰好符合以上几个条件。
然而，现实的情况是，法律对于强制保险的规定，是摆在这一“可行性”实施方案面前的第一道障碍。
“根据《保险法》等法律规定，强制投保医疗责任保险需要有法律或行政法规的规定。”曹海菁说，“从目前来讲，采用强制保险模式的呼声很大。”
记者了解到，中国的强制保险必须在法律、行政法规规定的范围内实施，只有法律、行政法规规定作为根据，才能够实行强制保险，而法律、行政法规未作规定的，保险公司不得强制他人订立保险合同。
“强制保险也是一种方式，但简单进行强制投保，在目前的环境下，恐怕不现实。”王绪瑾说。
另一位接近保监会的业内人士透露，短时间内，在全国范围内建立强制医疗责任保险几乎不太可能，至少需要经过几年的时间。
“如果将来强制，保额可以相对低一点。”曹海菁说，“关键是充分发挥保险的大数法则，将‘面’铺开，让这个险种走上可持续发展的道路。”
借鉴发达国家经验
记者了解到，美国是最早开展医疗责任保险的国家，以商业保险为主。由于美国大部分医院都是私立医院，而医生也是自由职业者，其赔付能力相对较弱，有着较为强烈的分散风险需求，因此，美国这种医疗责任保险也被称为“自保型”。
美国的医疗机构与医生都必须要分别投保医疗责任保险，这是其执业的前提条件，美国大多数州都有这样的强制性规定，被学界视为“强制性医疗责任保险”推广模式的典型。
在美国，发生医患纠纷问题后，首先要经过医疗评审与监督委员会调解，若调解不成，可通过向法院诉讼解决，由陪审团判定医院医生是否存在过错，再由法官判决赔偿费用。保险公司根据当年赔偿金额等因素做出风险评估，决定下一年度该医生和医疗机构的保费，以及决定是否拒绝为其保险。
不过，近几年来，在美国，法官判决医疗机构赔偿的金额不断上升，导致医疗责任保费大幅上升，一些公司因此破产，而另一些公司也在缩减该险种的规模。
日本则采用行业协会投保的模式。日本医师以其所参加的行业自治组织（即日本医师协会）为团体与保险公司签订合同。该保险还为医疗纠纷的处理提供了类似仲裁的调解机制：由纠纷委员会与保险公司联合组成调查委员会，对纠纷进行调查后，审查结果以文书形式作出决议。
英国医疗责任保险有两种模式：政府投保型和医师互助型。
政府投保型的特点是，医院和医生的医疗责任费用由政府支付，直接向商业保险公司投保；医师互助责任保险特点是，其保险主要由三家机构提供，即医师维权联合会、医疗保护协会、国家医疗服务诉讼委员会。
一些观点认为，英国互助责任保险对中国的借鉴意义不仅在于，费用比商业责任险低，更重要的是，通过提前介入医疗事故处理程序，能够有效预防医疗事故和医患纠纷的产生。
建议政府予以扶持
如何让医疗责任保险充分发挥其作用，“叫好又叫座”？
王绪瑾认为，医疗问题是事关国计民生的大事，医疗、教育等准公共品，政府应该予以支持，采取给予补贴或减免税费等方式扶持。
他说，发达国家在这一险种的发展上，也是政府扶持较多。
曹海菁也持相似观点，他认为，对于保险公司来说，医疗责任保险这一险种较小，人员投入、产品开发以及第三方调解机制解决医患纠纷，都需要相应费用，如果没有政府支持，成本居高不下，无法形成规模效应。
“可以给予开展这一业务的保险公司经营管理费用相应的补贴，或者直接给予参保医院补贴。”他说，“如果将来能够顺利进行强制责任保险，可以考虑税费上给予减免。”
记者采访的多位专家，几乎都同意上述观点。
此外，有几位受访者认为，中国保险行业处于初级阶段，医疗责任保险所占比重并不大，这一行业中既懂得保险知识，又懂得医疗知识的专业人员较少，因此，建立起一支专业的保险人才队伍是当务之急。另外，医疗责任保险产品也应当更加具有针对性，保费厘定应当更加合理。
对于医患纠纷的解决，各位受访专家认为，不是单凭医疗责任保险的发展就能解决，而要多管齐下，比如医院自身的队伍建设、医疗制度本身的建设、法制建设等。
“责任险必须以完善的民事法律制度为保障。”王绪瑾强调说。
“危险呼唤救助。痛苦的呼喊是对救助的召唤。”美国社会法学派大法官本杰明·N·卡多佐如是说。医疗责任保险为解决医患纠纷踏出了重要一步。而责任保险本身具有准公共性质，未来能否“叫好又叫座”，仅仅靠监管层、保险公司努力，是不够的。
