本刊记者 梁敉静／文
一直以来，保险“理赔难”都是消费者投诉的热点。记者在走访中发现，一些消费者在购买保险时犹豫不决，主要原因就在于担忧购买后难以得到理赔，而即使是已经购买了保险的消费者，对于保险公司理赔也心存隐忧。
理赔服务的优劣，成为消费者选择保险公司时需要考虑的重要因素，而宣传自己公司理赔迅速有效，也成为险企吸引消费者、塑造公司形象的秘密武器。理赔员，便是这其中的关键人物。
从侦探到服务人员
褚征是新华保险天津分公司运营管理部经理。从业八年以来，他对理赔员的认识经历了从“侦探”到“客户服务人员”的转变。
刚入行时，他认为自己的职责就是发现意图通过不正当手段骗保的客户。但渐渐地，他意识到，如果认为自己的工作更像侦探，就意味着一开始就假设客户是来进行骗保的，而自己的工作就是排除客户的骗保嫌疑。这样的意识就会体现在工作中，对客户产生不信任感，与客户之间的关系就建立在一个不友善的基础之上。
“如果对待每一位客户都像侦探，虽然‘坏’的客户会被筛选出去，但‘好’的客户也无法得到及时的赔付。”他说。
现在，褚征认为，理赔员的工作与其他售后服务一样，都是服务大团队中的一员。如果说有特殊性，就是其工作重点有两个：一个是客户服务，一个是风险管控。
“现在是先假定客户是‘好’的，如果其中发现有‘情况’或者蛛丝马迹，才去挖掘是否有‘猫腻’。” 褚征说。
“这是一种观念的转变，”他认为，“虽然这样保证了‘好’客户的利益，但也有可能会让骗子有了可趁之机。但是，控制风险也不仅仅是理赔一个环节能够达成，要在产品研发、核保环节进行系统的防控。其实，客户投保就是为了防止出险，符合合同条款约定和法律规定就应该理赔，并且迅速理赔。”
然而，褚征也表示：“在迅速理赔的同时也不能放松理赔的质量。这些都是冲突，而在冲突之中寻找到平衡点，将是未来我们研究和解决的重点。”
在采写本刊2011年12月刊一篇有关保险诈骗的文章时，记者在调查中了解到，实践中有不少客户通过伪造事故和单据的方法骗取保险金，那么遇到这种情况，理赔人员如何辨别？
褚征说，平时的核实工作非常重要。“比如酒驾身故这种案例，本来是无法得到保险赔付的。但有些人就编造假的保险事故，比如用自行车来掩饰，出具伪造的交通队责任认定书。如果这时理赔人员不去交通队核实认定书的真伪，保险公司很有可能就进行了赔付。”
此外，以医保为例，目前已经出现了假发票、假病历，理赔人员就要提高鉴别能力，比如通过医院章的大小来辨认真假。当然也会通过与合作医院的交流，进行重要证据的比对与核对，同时还要完善自身的保险合同。
在防止保险诈骗的方法上，褚征强调了产品设计的重要性。
他说，一些公司的保险产品中有住院补贴，每天200元。有的骗保人员就购买这种保险，然后故意使指头骨折，在一些二流医院住院，来获取每天200元的住院补贴。从医院方面来说，如果是一流医院，因为床位紧缺，这种情况少一些，二流医院的床位平时也是空着，如果有人在经常住院，医院方面也就睁一只眼闭一只眼。在这种情况下，保险公司也只能吃哑巴亏。“我们公司就没有这种情况，因为我们的产品设计与他们不同，诈骗的成本高，不划算。”
为了给客户提供优质的理赔服务，除了需具备识别骗保案件的“火眼金睛”以外，理赔人员还需要掌握一定的承保行业专业知识。
太平洋保险责任险理赔科科长于舒认为，工作中最主要的难点就是案件涉及专业跨度过大，对承保行业专业知识储备不足。非车险涉及承保行业众多，理赔人员无法保证自己对于该行业的专业知识百分之百的了解。
“比如对于工程、机械方面的问题，学保险金融专业或者其他文科专业的理赔员便无法很好地进行定责定损，而学工科的理赔人员对涉及法务等方面的知识则知之甚少。”于舒说。
太平洋保险人伤核损科科长戎蕾表示，人伤理赔是一个非常复杂的专业性要求非常高的岗位。一个合格的人伤理赔工作人员，起码是半个律师和半个医生。专业的医学知识对人伤案件中合理理赔显得尤为重要，例如内固定材料的种类，个别用药的必要性与合理性判断，都直接影响着整个案件赔付的认定。而现代医学的进步也是日新月异，即使是专业医生背景的理赔员也需要与时俱进，才能做到人伤理赔的专业，赢得客户的信任。
理赔员的苦恼
通过走访平安、人保、太保等多家理赔网点的理赔员，记者了解到，理赔员的工作实际上非常繁琐，从初审、录入到审核、定损，无一不需要大量的文件工作以及与客户沟通。多位理赔员表示，文件工作并不难，苦恼在于既要与本公司相关部门沟通，还要与客户了解情况与解释审核结果，通常都是两边受气，吃力不讨好。
太平洋保险理赔部高级查勘员顾李刚说：“我进公司面试的时候，理赔部经理形象地跟我打了个比喻：‘你们是拿着公司支票簿出去的，责任重大。’工作了一段时间后，我才体会到了左边是公司，右边是客户，三夹板的滋味。”
平安保险理赔员蔡先生说，他每天要处理十几起理赔申请，根本无法顾及服务环节的问题，事情多的时候，甚至连喝口水的时间都没有。但他认为：“大多数客户还是讲道理的，说一说也就明白了，碰到一些难缠的人被投诉也没办法，认倒霉呗！”
人保财险车险理赔部的一名工作人员称，公司考核制度非常严格，如果要赔付，各种证件都需要齐全，但是，在实践中，许多客户的资料都不齐，需要补交资料，对定损结果产生一定影响，一些客户对此产生不满情绪，甚至对此进行投诉，自己也非常理解，但也非常委屈：“公司的规定就是这样，我有什么办法，说实话，赔付客户的钱我也拿不着，少付也不是我贪的，跟我治气也没用啊。”
太平洋保险理赔员袁先生对本刊记者表示，在理赔工作中，理赔员与客户难免出现冲突，许多客户的理赔要求非常过分，根本不听自己的解释，有时甚至有骂人、打人的情况出现。
褚征说，在进行理赔时，有些客户会用自己的特殊身份“威胁”理赔人员。“有的人一来理赔就亮出身份，比如刚（从监狱）出来的，黑道上的，或者有身份地位的。”
“在这种情况下，沟通就要更加讲究方法。一般客户我们跟他们讲解条款，遇到这种情况，我们讲条款客户也不会听，就要抛开条款本身，用他们自己的语言来进行沟通。”他说，“其实我从事这项工作这么多年，事情做多了就有经验了，什么样的人群就会采用什么样的方法。”
戎蕾认为，客户在理赔的时候产生不理解的情绪难以避免。因此，稳定的情绪和耐心的解释是每个人伤理赔工作人员最基本素质。同时，保险公司处理矛盾时，必须摆脱店大欺客的刻板印象，要活用法律法规，以理服人。
平安保险理赔部门的郑经理告诉本刊记者，工作中确实有少数情况，客户所求超出了法律、法规与合约的规定，对于此种情况，他们会耐心地向客户解释，尽最大努力争取客户的认同，全力避免与客户发生冲突。
然而，作为一名理赔员，只是试图“全力避免发生冲突”是远远不够的，理赔也要讲究工作方法。
据记者了解，消费者因为理赔与保险公司发生冲突，一般三种情况：一是因为理赔申请不符合合同约定被拒绝；二是因为客户对销售或其他售后服务环节的不满在理赔环节爆发；三是不同客户对理赔服务的期望值和要求不同，因没有达到其期望值产生不满。
褚征表示，对第一种情况，在遵照法律法规和保险责任、厘清不符合条件的赔案同时，对于部分处于临界点，即事实不够清晰的案件，公司将会做出有利于客户的解释，给予赔付处理。这样从源头减少冲突的可能性。对于产生冲突的，由于证据充分，和客户解释清楚，也较容易化解冲突。
对第二种情况，他会积极联系相关部门予以解决，并定期开展宣导培训，从源头防范和减少问题发生。
对第三种情况，褚征会要求员工加强服务礼仪、专业知识等内容的日常培训，对客户提出的要求，对于条件具备的，转化成服务内容；对于目前做不到的，耐心做好解释工作。
棘手的理赔工作
褚征说，在理赔工作中，棘手的问题主要分两类：一种是事情已经非常明确，不符合理赔条件，而客户想得到理赔款，而另一种是事情本身模糊不清。
第一种情况，有可能是由于客户在前期购买产品时对于产品能够保障的范围不是非常清楚，而造成客户不清楚的原因有两种：一是销售人员可能在解释产品时不到位；二是销售人员解释到位，但由于保险产品非常专业，客户似懂非懂。
关于第一种情况，褚征向记者讲述了这样一个故事。
一名客户购买了公司的重疾产品。这一产品中有一项重大疾病保险责任是：如被保险人患脑中风后抢救成功，留下后遗症，身体残疾，达到一定严重程度，并符合条款约定时就予以给付。
现实中有两种情况，一种是抢救不及时身故，一种是治疗后存活了，但留下了后遗症。
这名客户遇到的情况是第一种。被保险人是一名女性，患脑中风，未能抢救成功不幸身故。她的爱人张先生认为应当赔付，但根据条款约定，无法给予赔付。
保险公司工作人员将情况予以解释，但张先生不予理会。
第二天，张先生带着亲戚和朋友来到了褚征办公室。
“刚开始，他带的朋友跟我们讲条款，我们就跟他解释条款，按照条款约定一一向他们解释。”褚征说，“按照条款的约定，我们是正确的。他们可能也意识到了这一点，就采用了别的办法。”
这时候，张先生的女婿出场了。
那时，褚征的办公室在二层，这一楼层有一个天井。谁也没有想到，张先生的女婿突然站了起来，抱住褚征就冲向栏杆，想要拉着他一起跳下去。
所幸被公司其他员工制止。
“当时我也是比较激动，事后冷静下来想一想，赔付金额一共才几万元，他不可能为这些钱就要跟我‘同归于尽’。这其中一部分是情绪推动，但也可能只是一种手段。”褚征说。
“双方都冷静了下来后，我们换了一个人跟他们谈。当时临近春节，我们买了春联、大礼包等送给他们，跟他们解释，毕竟合同就是那样约定的，如果他们不满意可以通过第三方来解决，如诉讼、仲裁等。后来他们就走了。”
真正让他感到棘手的是第二种情况。
“第二种就是案件本身模糊不清，事实不清楚，无法适用条款。”他说，“我以前在没接触保险的时候，作为一名普通的消费者，也觉得‘理赔难’。来了保险公司以后发现确实不是这样，保险公司的赔付完全是基于事实，按照条款的约定进行的，不存在故意不赔付的情况。但是，在事实模糊不清的情况下，确实比较棘手。”
“在这种事实本身不清楚的情况下，如果给予赔付，客户满意了，但自己的职责有可能没有尽到，也可能会导致判定不准确。而如果不给予赔付，客户会认为该享受的权利没有享受到，就会产生不满和抱怨。”褚征表示，在事实模糊不清时，视情况而定，有可能就进行了赔付，或是适度减少额度赔付。
公司与客户利益权衡
在进行理赔工作时，理赔员也会遇到个人感情和理智相冲突的情况。当被问及在这种情况下，如何权衡公司和客户的利益，褚征讲述了这样一个案例。
有个申请高残理赔的客户，按照合同要求，申请时要提供鉴定机构的鉴定报告，费用900元，是需要申请人负担的。但是客户不理解，认为保险公司应该负担这笔费用，并到公司投诉。
在解释说明的时候，褚征了解到由于被保险人多年生病治疗，已经花掉大部分积蓄，家里的经济状况不好，并且以被保险人目前的状况，无法进行工作，还需要家人照顾生活。针对客户当时的经济状况，公司决定替客户负担承担这笔鉴定费用。客户转怨为喜，对公司的人性化服务非常感谢。
“从个人感情来讲，这名客户的情况确实令人同情。900元对于这样一个家庭，也是一笔不小的支出。如果鉴定后可以理赔倒也值得，但是，如果鉴定后发现无法达到理赔条款的要求，就白白花掉了900元。所以鉴于此，我们就替他担负了这笔费用，把情况跟客户讲明白。这样一来，客户也转变了对我们的认识，保险公司也不是没有人情味的。”他说。
“现实的情况非常复杂，而保险条款列举的就几种，不可能都包括。但如果每个案例我们都这样做，一个案件可能几百元，十个案件就几千元，几十个就要上万，作为商业公司，没有这个开支，也是对公司不负责任。”他说，“对于我们的工作来说，如果能够赔付，就尽快赔付；如果不能赔付，就要做好客户的工作，达到客户的谅解。”
“作为商业公司，我们也会考虑客户的贡献，如果是老保户、没出险的情况，我们也会给予更多的服务。在另一方面，我们公司也进行了许多社会捐助，承担了社会责任，对于不符合优惠条件但又非常特殊的一些案例，比如家境确实非常困难的，公司会在理赔金之外进行适当的经济帮助。”他说。
在公司和客户利益之间，褚征认为应当掌握的原则是：公司与客户之间既是合同关系，同时又是商家和客户的关系。双方的权利义务基于合同，涉及合同本身的事情，以合同为依据；在服务层面，要以客户为中心。
“公司现在实行的理赔服务星级建设就是基于此。为客户的满意，商家要围绕客户需要，提供尽可能多的服务。有时候，即使有经济上的付出，也是值得的。”他说。
戎蕾认为，公司的利益和客户的利益从来不是矛盾的，只有保险公司的产品和理赔的服务得到了客户的认可，保险公司才有发展的基础。同样，保险公司越专业，客户的信任程度与认可度也更高。因此，本质上来讲，公司与客户的利益是一致的。但是，在个别案件中，因立场不同理解也不一样，这更增加了保险公司的一项社会责任，就是向社会大众宣传保险的本质，让每位被保险人了解购买的保险产品功能如何，怎样正确使用购买的保险产品，当大众都很清楚明白所购买的保险产品后，自然不必要的矛盾和误解会越来越少。
